Prescrizione di dispositivo Odontoiatrico su Misura
		D.Lgs.del 24 Febbraio 1997, n. 46 - direttiva 93/42/Cee
Richiedente: Dom fiscale: Indirizzo Studio: P.iva: Tel: 0734 0733 0735 0736 071 0541 0861 080 02 06 e-mail: (obbligatorio) Cellulare: Pres.nr. Data invio:
Al Lab. Fermodental s.n.c via Amerigo Vespucci 39/41 63023 Fermo (AP)Tel e Fax 0734 226132 P.IVA 00946100443

Dati e riferimenti relativi al Paziente

Nome Cognome Codice Professione Età Sesso MF

Note estetiche

Colore, Vita A1 A2 A3 A3,5 B1 B2 B3 B4 C1 C2 C3 C4 D2 D3 D4 Colore, Ivoclar CHROMASCOP 01 _ 110 1A _ 120 2A _ 130 1C _ 140 2B _ 210 1D _ 220 1E _ 230 2C _ 240 3A _ 310 5B _ 320 2E _ 330 3E _ 340 4A _ 410 6B _ 420 4B _ 440 6C _ 440 6D _ 510 4C _ 520 3C _ 530 4D _ 540 Viso

Note mediche

Allergie e intolleranze accertate: Allergie presunte: Possibi problemi dovuti adaltri dispositivi presenti:

Si richiede l' esecuzione del seguente dispositivo medico odontoiatrico:

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Lega da utilizzare ORPID KERAMIK 3 _ Au 84.0 Pt 8.2 Pd 4.7 Ag 0.5 Cu 0.1 In 2.4 Ir 0.1 CEHADENTOR KERAMIK SF3 _ Au 51.5 Pt 0 Pd 38.4 Ag 0 Cu 0 In 20 CEHADENTOR CF2 _ Au 59.0 Pt 0 Pd 9.9 Ag 25.0 Cu 0 In 0 Ir 0.1 CEHADENTOR 2 _ Au 57.0 Pt 0.5 Pd 4.0 Ag 24.9 ASTOR_ Au 2.0 Pt 0 Pd 28.0 Ag 60.0 In 8.5 CAPTEK _ Au 88.0 Pt 4.0 Pd 4.0 Ag 3.0 Wisil M _ Co 64.0 Cr 28.0 Mo 6.0 WISIL D _ Co 63.5 Cr 30.0 Mo 5.0 ALTRO

Specificare se altro materiale

Note per la progettazione

Registrazioni occlusali effettuate con: Disinfettate con: Consegna dispositivo di prova prevista per il giorno Consegna dispositivo finito concordato per il giorno: Si richiede progetto tecnico S N Si richiede preventivo S N

Odontoiatra abilitato

I dati da Lei forniti fanno parte dell' achivio di Fermodental nel rispetto di quanto stabilito dalla legge 675/96 sulla tutela della privacy. Lei avrà cosi l'opportunità di essere aggiornato sui prodotti , iniziative e offerte dell'azienda. Potrà richiedere in qualsiasi momento, modifiche, aggiornamenti, Integrazioni o cancellazioni, scrivendo via e-mail a info@fermodental